لزوم سنجش ماکروپرولاکتین در نمونه های هیپرپرولاکتینمی
طبق راهنمای انجمن غدد درون ریز امریکا، از آنجایی که ماکروپرولاکتین در نتیجه ی آزمایش پرولاکتین اختلال ایجاد می کند، لذا در نمونه های هیپرپرولاکتینمی، سنجش ماکروپرولاکتین توصیه می گردد.
پرولاکتین هورمونی پلی پپتیدی با وزن kDa 23 است که توسط سلول های لاکتوتروف هیپوفیز قدامی ترشح می شود. ترشح این هورمون توسط چرخه ی کوتاه فیدبک منفی کنترل می گردد. به این ترتیب که پرولاکتین، هیپوتالاموس را برای ترشح دوپامین تحریک کرده سپس دوپامین، سنتز و آزادسازی پرولاکتین از هیپوفیز را مهار می نماید. یکی از مهم ترین عملکردهای پرولاکتین در دوران بارداری انجام می شود.
طی بارداری، هیپوفیز بزرگ شده، تعداد سلول های لاکتوتروف افزایش یافته و میزان پرولاکتین خون تا حدود ده برابر افزایش می یابد که نتیجه ی آن رشد پستان ها و تولید شیر است. مکیدن پستان توسط نوزاد نیز از طریق مسیر رفلکس نورواندوکرین باعث افزایش پرولاکتین می شود. این مسیر غلظت سرمی پرولاکتین را بعد از زایمان بالا نگه داشته و ترشح گنادوتروفین از هیپوفیز را مهار کرده و باعث آمنوره و تا مدتی باعث ناباروری می شود.
در سندرم هیپرپرولاکتینمی که با علائمی مانند گالاکتوره، اختلالات قاعدگی و ناباروری همراه است میزان ترشح پرولاکتین به صورت غیرطبیعی بالا می رود. پرولاکتینوما که تومور رایج هیپوفیز است، یکی از دلایل این افزایش غلظت می باشد.
تشخیص هیپرپرولاکتینمی بر اساس آزمایش پرولاکتین صورت می گیرد. تست پرولاکتین در بررسی اختلالات باروری نیز درخواست می شود. اما عامل مهمی به نام ماکروپرولاکتین وجود دارد که در صحت آزمایش پرولاکتین اختلال ایجاد می کند.
ماکروپرولاکتین یکی از ایزوفرم های پرولاکتین می باشد. در واقع، با استفاده از روش های کروماتوگرافی، سه ایزوفرم برای پرولاکتین شناسایی شده است که عبارتند از پرولاکتین منومر با وزن kD 23 که حدود 85-65% پرولاکتین تام را تشکیل می دهد. پرولاکتین بزرگ با وزن حدود kD 50 که تقریبا 20-10% پرولاکتین تام را تشکیل داده و پرولاکتین خیلی بزرگ یا ماکروپرولاکتین با وزن حدود kD 150 که کمتر از 10% پرولاکتین تام را تشکیل می دهد.
ماکروپرولاکتین به طور معمول مجموعه ای از پرولاکتین و IgG است و به صورت یک کمپلکس آنتی ژن- اتو آنتی بادی عمل می کند. ماکروپرولاکتینمی وضعیتی است که در آن ماکروپرولاکتین، فرم غالب پرولاکتین تام موجود در گردش خون را تشکیل می دهد.
تفاوت هیپرپرولاکتینمی و ماکروپرولاکتینمی را در قالب مثال زیر بهتر می توان توضیح داد. در نمونه ای از هیپرپرولاکتینمی، از حدود mIU/L 1650 پرولاکتین تام، 85 واحد مربوط به ماکروپرولاکتین، 165 واحد مربوط به پرولاکتین بزرگ و 1400 واحد مربوط به پرولاکتین منومر بوده، اما در ماکروپرولاکتینمی از حدود mIU/L 1200 پرولاکتین تام، 660 واحد ماکروپرولاکتین، 240 واحد پرولاکتین بزرگ و 300 واحد پرولاکتین منومر بوده است.
ماکروپرولاکتینمی وضعیت پاتولوژیک محسوب نمی شود زیرا این کمپلکس درشت مولکول دارای فعالیت زیستی قابل توجهی نبوده و از طرفی معمولا میزان پرولاکتین افراد مبتلا، در محدوده ی طبیعی می باشد.
ماکروپرولاکتین در همه ی انواع سنجش های ایمنی که برای تعیین غلظت سرمی پرولاکتین به کار می روند، تداخل ایجاد می کند.
البته میزان این تداخل بسته به نوع کیت، متفاوت است. از آنجایی که علائم هیپرپرولاکتینمی، علائم شایع و غیر ویژه ای هستند، گزارش کاذب بالا بودن پرولاکتین که در اثر تداخل ماکروپرولاکتین رخ می دهد، می تواند در روند درمان بیماری، مشکلاتی را به دنبال داشته باشد. در واقع به دلیل خطای روش سنجش پرولاکتین، ماکروپرولاکتینمی به غلط، هیپرپرولاکتینمی تشخیص داده شده و در اثر مصرف دارو سطح پرولاکتین خون فرد از حد طبیعی پایین تر می آید.
بنابراین طبق راهنماها و منابع مطالعاتی سال های اخیر توصیه می شود، در افرادی که نتیجه ی آزمایش ایمنی سنجی پرولاکتین آن ها، هیپرپرولاکتینمی را نشان می دهد، آزمایش بررسی ماکروپرولاکتین نیز انجام شود. اگر فرم غالب، ماکروپرولاکتین نباشد، فرد مبتلا به یک هیپرپرولاکتینمی واقعی بوده اما چنانچه فرم غالب ماکروپرولاکتین باشد، فرد دچار ماکروپرولاکتینمی است.
هیپرپرولاکتینمی
(براساس راهنمای انجمن غدد درون ریز امریکا، توصیه می شود مقادیر بالاتر از ng/ml 25 هیپرپرولاکتینمی درنظر گرفته شود)
انجام تست ماکروپرولاکتین
منفی مثبت
هیپرپرولاکتینمی واقعی ماکروپرولاکتینمی
روش استاندارد طلایی برای اندازه گیری ماکروپرولاکتین، کروماتوگرافی ژل فیلتراسیون است که ایزوفرم های مختلف پرولاکتین را بر اساس اندازه جدا می کند. از روش HPLC نیز می توان برای جداسازی استفاده کرد اما کاربرد چندانی در آزمایشگاه های تشخیص طبی ندارد.
روش دیگر که بر اساس ایمنی سنجی پرولاکتین قبل و بعد از خارج کردن ماکروپرولاکتین صورت می گیرد، روش رسوبدهی با پلی اتیلن گلیکول (PEG) است که با عنوان روش PEG شناخته می شود. در این روش ابتدا پرولاکتین توسط روش های ایمنی سنجی اندازه گیری شده، سپس ماکروپرولاکتین با استفاده از پلی اتیلن گلیکول رسوب داده می شود و مجددا توسط همان روش ایمنی سنجی تعیین مقدار می گردد.
علیرغم راحتی و ارزان بودن روش PEG، این روش دارای محدویت هایی نیز می باشد. از جمله اینکه برای پرولاکتینی که پس از رسوبدهی با PEG اندازه گیری می شود، باید از دامنه ی مرجع ویژه ی سنجش استفاده شود زیرا تقریبا 20% پرولاکتین منومر همراه با IgG رسوب می کند. از طرفی در نمونه هایی که محتوی مقادیر بالای گاماگلوبولین هستند، مقادیر ماکروپرولاکتین، به طور کاذب، مثبت گزارش می شود.
رسوبدهی IgA با PEG جزئی است و ماکروپرولاکتین هایی که به جای IgG به IgA متصل اند، طبق این روش سنجیده نمی شوند. با توجه به موارد مذکور، روش استاندارد طلایی برای اندازه گیری ماکروپرولاکتین، کروماتوگرافی ژل فیلتراسیون می باشد.
بنابراین طبق راهنمای انجمن غدد درون ریز امریکا در سال 2011، با توجه به اینکه آزمایش پرولاکتین در تعیین هیپرپرولاکتینمی و همچنین در بررسی اختلالات ناباروری آزمایش مهمی است، توصیه می شود در نمونه های هیپرپرولاکتینمی، سنجش ماکروپرولاکتین به روش استاندارد طلایی ژل فیلتراسیون نیز درخواست شود.
:reference
Melmed Sh, Casanueva FF, Hoffman AR, Kleinberg DL, Montori VM, Schlechte JA, Wass JAH. Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96(2): 273-288
Fahie-Wilson M, Smith TP. Determination of prolactin: the macroprolactin problem. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2013; 27: 725-742
Iglesias P, Diez. Macroprolactinoma: a diagnostic and therapeutic update. Q J Med 2013; 106: 495-504
Vilar L, Fleseriu M, Bronstein MD. Challenges and pitfalls in the diagnosis of hyperprolactinemia. Arq Bras Endocrinol Metab. 2014; 58(1): 9-22
Shimatsu A, Hattori N. Macroprolactinemia: diagnostic, clinical, and pathogenic significance. Clinical and Developmental Immunology 2012; 167: 132-137
Kasum M, Oreskovic S, Zec I, Jezek D, Tomic V, Gall V, Adzic G. Macroprolactinemia: new insights in hyperprolactinemia. Biochemia Medica 2012; 22(2): 171-9
Lu CC, H CJ. The importance of measuring macroprolactin in the differential diagnosis of hyperprolactinemic patients. Kaohsiung Joutnal of Medical Sciences 2012; 28: 94-99
McCudden CR, Sharpless JL, Grenache DG. Comparison of multiple methods for identification of hyperprolactinemia in the presence of macroprolactin. Clinica Chimica Acta 2010; 411: 155-160
Richa V, Rahul G, Sarika A. Macroprolactin; a frequent cause of misdiagnosed hyperprolactinemia in clinical practice. J Reprod Infertil. 2010; 11(3): 161-67